	[ Disclaimer \| Home Page \| E-mail ]
	Aanmelden

Aanmeldingsformulier

Middels dit formulier kunt u zich opgeven als donateur van de Stichting PCD Belangengroep. Controleer de ingevoerde gegevens goed op juistheid voordat u op de knop "Gegevens Verzenden" drukt!
Als u een e-mailadres opgegeven heeft, krijgt u op dit adres een bevestiging van het versturen van het aanmeldingsformulier.


	Ja... Ik meld mij aan als Ik zal bovengenoemd bedrag overmaken op giro-rekening 277282 ten name van St. PCD Belangengroep te Borne. Mijn gegevens zijn: (* is verplicht veld)
	* Naam:
	Geslacht:	Man Vrouw
	* Adres:
	* Postode:
	* Plaats:
	* Land:
	* Telefoonnummer:
	E-mail adres:

	In verband met lotgenotencontact en/of onderzoeken willen we graag nog het volgende van u weten:
	Ik ben met

	Heeft u zelf nog iets toe te voegen, of heeft u nog andere vragen/opmerkingen. U kunt het kwijt in het onderstaande veld.
	Opmerkingen/vragen:

Laatste aanpassing op deze site: Vrijdag 21 december 2007

Aanmelden

Aanmeldingsformulier

Ja...